20年前整形手术后不育，翻出30年前病历起诉医方丨医眼看法
导读
很多医生门诊病历写得特别简单，甚至有些就一句话带过。其中包含的风险极大。一场诉讼，翻出30年前的病历，状告医院30年前的诊疗行为有过错。为了赔偿，挑战全国顶尖权威医院，真是够拼的。历经一年多的诉讼，最终患龄方败诉损失近2万元，法院给的公正可能来得迟一些，但永远不晚。为什么患方不能多存一些感恩的心呢？
案件回顾
患者李某，80后，1987年于儿童医院就诊，诊断两性畸形；1988年再次就诊查染色体为46XY，体征：外阴部仅见阴蒂样及其下的尿道外口，无阴道，未触及睾丸。1989年被诊断为：男性尿道下裂？隐睾（右）。
之后患者转入某三级甲等整形医院（下简称整形医院）就诊，病案记录：因外阴异常来院，外形非男非女，曾在儿童医院查染色体46XY，查外阴仅有如阴蒂状小凸起，尿道口可见，但无阴囊及睾丸，也无阴道，在协和医院查肛诊未及子宫。右侧扪及不到睾丸，左侧扪及黄豆大小可移动物？解释有关发育、性别、治疗意见，按男性或按女性整形，目前年幼可暂不手术。
1992年，患者再次到医方就诊，病历记载：今年7岁，外观如一般同龄女孩，但尚未发育，也尚无第二性征，外阴区无阴道，阴蒂下有尿道口，大小便无障碍。嘱家长，在今后近几年注意患孩有无性征发育和“下腹痛”周期表现，即时复诊。以后可行阴道再造。2000年，患者在医方接受整形手术。出院诊断：尿道下裂，阴囊型。
2006年，患者的精子检查报告显示：离心镜检未见精子。2011年再次检查。精液分析报告单载：离心后镜检未见精子。门诊病历载：先天性尿道下裂，双侧隐睾，行手术右侧切除，左侧固定术，PE：左睾2-1，右睾缺如……原发性不全，无精症。
患者于2018年将整形医院诉至法院，要求医方赔偿医疗费及精神损害抚慰金共计20万元。患者认为，在1989年和1992年医方两次诊疗行为中没有做出明确的性别诊断并进行相应整形手术，致使患者被误认为女性且无生育能力。
2018年底，司法鉴定所对本案进行了司法鉴定。
鉴定意见书指出：患者出生后发现外生殖器畸形、两性畸形，由于就诊时年龄分别为4岁及7岁，年龄较小，第二性征未发育，不是前尿道下裂严重程度改善的最佳手术时机，医方建议暂不手术，即时复诊，视今后发育情况决定手术方案，医方上述诊疗行为符合诊疗规范，存在误诊及耽误诊治的依据不充足，无明显过错。
2000年，患者住院完善检查后，医方结合患者第二性征发育情况决定行“尿道下裂矫治、阴茎矫直采用包皮内板瓣尿道成形，耻骨上膀胱造瘘术”，术前患方对于患者性别为男性无异议，就手术方案也无异议，医方在此基础上书面征得患方同意手术，术后能够给予相应对症治疗，医方诊疗符合规范，处理及时，耽误诊治的依据不足，无明显诊疗过错行为。
根据现有鉴定材料，医方对患者的诊断明确，处置妥当，手术指征把握准确，治疗效果尚可，损害结果主要与其自身生殖系统发育、疾病转归等其他因素等有关，与医方的诊疗行为无明确因果关系。医方在诊疗过程中存在病历书写上欠准确、严谨的过错（病历中入院日期写错），根据现有鉴定材料，其过错与患者的损害结果无因果关系。
对于鉴定意见，患者提出异议，鉴定所出具答复函进行回复：对于患有外生殖器畸形、两性畸形的患儿，尽管染色体组型46XY中性染色体有Y染色体，但临床上也要观察患者性征发育，视将来性征发育状况决定手术方案。外科整形性别选择需考虑患方（包括监护人及患者本人）意愿和性征发育等因素，单纯依据染色体组型46XY中性染色体有Y染色体就将患者外生殖器整形为男性的甚为不妥，医方就性别方面有“外形非男非女；外观如一般同龄女孩”的表述，未准确确定为男或女，并无不当，不存在明显过错。
最终法院驳回患者的全部诉讼请求，案件受理费4300元，鉴定费15000元，由患者负担。
不治疗，给建议也要担责
既往涉及手术科室的案例，多是做个手术，出现意外或术后并发症，又或是术后未能获得患方满意的效果，患方因不满诉讼索赔。少数是因为需要急诊手术的患者，由于医方未能识别危急状况，没及时手术，或没手术把患者放走了，导致严重后果，最终导致索赔。而像本期案例中，患者并非急症、医方也未进行手术，指示给予了一些治疗意见就招致诉讼的，并不多见，特别是已经时隔近30年。
很多医生被起诉，一脸无辜地说，我也没给患者治疗，为什么要赔偿？很多医生认为没治疗，没给“治”坏就没有责任，不会导致患方诉讼、索赔。实际上并不是这样的，从本案能够立案、能够以三十年前门诊病历资料作为鉴定资料，可见对于门诊的诊疗意见，医方需要担责。因此，对于任何一个患者，无论是门诊的，住院的，甚至是网络咨询的，都不能掉以轻心。无论是诊断、开检查、治疗、开具证明文件，都是诊疗行为，都可能在日后被追责。
上学的时候，老师说，出门诊一定要在治疗建议后面写上四个字——不适随诊，不要小瞧了这四个字，很多人都是吃过大亏的。如今感觉，不但要有这四个字，其他注意事项也最好写在治疗建议中，尽量详尽，以防被找后账。
医疗诉讼时效有多长？
栏目中分享的案件多数都经历了三年五载，像本案中起诉医方30年前诊疗行为过错的还真不常见。很多脉友认为，如今人身侵权案件的诉讼时效都已适用1年的特殊诉讼时效了，这个案例是否超过诉讼时效了？
诉讼时效，是指民事权利受到侵害的权利人在法定的时效期间内不行使权利， 当时效期间届满时,即丧失了请求人民法院依诉讼程序强制义务人履行义务权利的制度。在超过诉讼时效后,当事人仍然享有起诉的权利（即诉权），但是将丧失胜诉的权利，人民法院不再予以强制保护。最长诉讼时效是指对于各类民事权利予以保护的最长时效期间，其适用前提是从权利被侵害之时开始计算，即使权利人不知道其权利被侵害,亦只在20年内获取法律保护。
对于诉讼时效期间，一般从知道或者应当知道权利被侵害时起计算……“知道或者应当知道”在这里是亮点，患者一般都会说自己“才知道”，所以大多数医疗损害案件都可以成功立案。
依据现行法律的相关规定，对人身损害的诉讼时效判定一般以3种认定方式进行分析：
1.人身损害事故发生日：人身损害事故发生当日作为诉讼时效的起算日，是被普遍接受和适用的方式之一，比如患者手术中死亡。
2.治疗终结日：治疗终结是一个医学概念，在临床医学上一般认为损伤后病理变化经临床治疗后得到完全和部分恢复并维持稳定的时期算是治疗终结。以治疗终结之日起算时效期间，最主要缺陷就是治疗终结时间本身就很难确定，现实生活中的理解也是多种多样，有以出院之日作为治疗终结之日，有的以康复之日作为治疗终结之日。
3.伤残评定日：伤残评定之日是指委托鉴定之日还是指鉴定机构做出伤残等级之日存在不同的看法，即使该时间被最终确定为其一，但不是所有事故受害人均需要伤残评定，明显不构成伤残、无需进行伤残评定的案件，时效期间不容易确定。
本案中，患者在2006年就发现“不育”（损害后果），2011年复查仍无活动精子，直至2018年仍不育，起诉至法院，仍旧未超过诉讼时效。所以说，有时候不要太纠结诉讼时效了，任何诊疗行为都存在着一些风险，只有规范执业、谨慎注意、充分告知，才能降低风险。
病历要保存30年以上，病历书写很重要
根据国家卫生计生委、国家中医药管理局印发的《医疗机构病历管理规定（2013年版）》第二十九条的规定，门(急)诊病历由医疗机构保管的，保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年;住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。
住院病历要保存30年以上，所以很多医生在频繁应讼中，都开始注意住院病历的书写，各种知情同意书都非常全面。可是，对于门急诊病历，很多医生不太在意，特别是诊疗经过比较简单，如本案中两次门诊就诊仅给予治疗建议。很多医生门诊病历写得特别简单，甚至有些就一句话带过。其中包含的风险极大。
本案中，虽然是30年前的门诊病历，但医生对于病史、查体、诊断、以及治疗的建议都写得很仔细，意见很专业，不愧是全国知名专科医院。正是由于医生认真的病历书写，并且诊疗行为符合规范，最终在鉴定过程中得到鉴定专家的认可，被判定没有责任。
说句题外话，上个月在《高龄患者“褥疮致死”索赔78万余，法院硬核判决后引发医者深思》的文章中，笔者老刘抱怨科室医生被家属投诉索赔。如今患者已然出院，当事医生告诉老刘：患者出院了，是不是没事了。老刘满满地写了3页科室意见交给医患办老师，今天收到医患办老师回复，先和家属再沟通一下。后得知家属的意见是，医院不赔钱就走法律流程，反正是索赔到底了。
一个纠纷怎么说也得几个月甚至几年才能解决，怎么可能这么简单就完事了。当医生要有一颗强大的心，厚脸皮，处事不惊，为的是能保持稳定的心境，不变得愤怒、抑郁、躁狂、焦虑。因此，笔者老刘在科室大群里又强调了一下抢救病历的书写、细节管理，还是有些心力憔悴。为什么患者家属那么不知道感恩呢？
案件来自于北京法院审判信息网。
http://www.bjcourt.gov.cn/cpws/paperView.htm?id=100866014377&n=11
责编 | 苏暄
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